さて、これまで根管洗浄における話を何回かしてきました。
キビキノ歯科で自分が用いる洗浄の手法は複数の論文が根拠になっています。今回は、NaOClに焦点を当てます。
1. 【濃度の根拠】組織溶解スピード
Stojicic et al. (2010) "Dissolution of porcine incisor pulps in sodium hypochlorite solutions of varying concentrations and temperatures" (Journal of Endodontics)
- 内容： 5.25%、2.5%、1%のNaOClで組織溶解速度を比較した研究。5.25%は低濃度に比べて圧倒的に速く組織を溶かす。
- 考えられること： 治療時間内にファイルが直接触れないイスムスや側枝の組織を化学的に溶解するには、5%以上の濃度が実用的。低濃度でこれを達成しようとすれば非現実的な長い時間がかかるぜ、いやだなぁ。
2. 【液量の根拠】有効塩素（FAC）の枯渇といった面から
Macedo et al. (2010) "Reaction rate of NaOCl with bovine dentine: effect of concentration, macula, and temperature" (International Endodontic Journal)
- 内容： NaOClの消耗の早さを証明したもの。NaOClは象牙質や有機質（歯髄組織、細菌）に触れた瞬間、急激に化学反応を起こし、5.25%でも2分以内で有効な成分を失いただの塩水になる。
- 考えられること： いくら5%〜6%の高濃度を使っても、根管内という極小スペース（約0.01〜0.05ml）に留まっている量では、一瞬で塩素が枯渇し反応がストップ。したがって、常に化学反応を維持するためには、劣化した液を絶え間なく洗い流し、新鮮な次亜塩素酸イオンを供給し続けるために少なくとも1ml以上という液量が必要なんじゃないかな。
- 高濃度でなければ有機質やバイオフィルムなどを溶解しきれない（Stojicicら）
- 大量の新鮮な液を供給し続けないと有効成分が枯渇し消毒洗浄効果がない（Macedoら）
有機質溶解作用の濃度とのトレードオフ
濃度を低くすると、同じことを成し遂げるのに必要な時間、液量が反比例して増えていくのは誰でも知っていることです。
以下の表は根管内の容量が0.03mlと過程して考察しています。
濃度が下がると反応速度が下がるのでその分余計に時間も液量も増えます。
| 濃度 | 時間（1根管） | 液量（1根管） | 有効濃度維持できる時間 |
| 6% | 60秒 | 1~2ml | 30〜45秒 |
| 3% | 3〜5分 | 5~10ml | 10〜15秒 |
| 1% | 20~30分 | 30~50ml | 0秒 |
1％を使うときは45〜60℃に加温して反応性をあげて連続潅流で使わないと、何がしたいかよくわからんってことになります。もちろん有機デブリが多い場合は、有効濃度を保てる時間も短くなります。
断続的な使用においては、器具の交換時間や連続アクティベーションする時間20sx3 合計60s（van der Sluisら (2009)）を考えると3％濃度じゃ役立たずになることも予想できます。
書いていないけれど、理系の考え方ができる人間であれば理解できると思います。
ここまでは、有機質溶解作用の話。
バイオフィルムに対する話
歯内療法の成功の鍵は、根管内の感染物質を出来うる限り減らすことです。
感染物質が閾値を下回れば治癒に向かうし上回れば病気になります。
感染物質の90％以上はルーズなデブリです。こいつらは濃度気にせず洗えば取れます。残りはバイオフィルムです。
歯内療法はバイオフィルム感染症との戦いです。バイオフィルムが閾値以上存在している場合、バイオフィルムに対する有効性が担保されなければ治癒しません。
そしてこのバイオフィルムに対する有効性は、5.25％以上じゃなきゃ担保できません。
Spratt et al. (2001) "An in vitro evaluation of the antimicrobial efficacy of irrigants on biofilms of root canal isolates."
Radcliffe et al. (2004) "Antimicrobial activity of varying concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic microorganism Enterococcus faecalis."
これらからバイオフィルムに対して有効なのは5.25%以上です。濃度が低いものは浮遊菌やデブリには有効でもバイオフィルムに対しては効果がなく、まるっと残ります。
百歩譲ってイニシャルトリートメントにおいては、バイオフィルムがない前提で低濃度でも良いかもしれませんが感染根管においては5.25%以上でないとバイオフィルムは除去できず、治癒したとしても術者が意図的に治る環境を整えたのではなく偶然治癒したにすぎないと考えています。
ラッキーなことにバイオフィルムを減らさずとも閾値以下だったってそれだけの話なのです。
なのでそんなやり方は、人に広めちゃいけないやり方です。
まとめると
自分は治るべくして治る環境を作れる人間であり続けたいと考えているので、洗浄消毒においては6％濃度のNaOClを合計60s以上アクティベーションしながらの連続的潅流をルーティンの中に組み入れています。
他にも色々ありますが、濃度選択と時間の有効性については今のところこの考えです。
追記：1％濃度でも大丈夫という人の根拠になる論文もいくつかあるのですが、液量としては30ml以上だったり時間にして20~30分以上だったりと臨床上非現実的な要素が含まれています。アクティベーションすればバイオフィルムもいけると読めるものもありますが、それらはチップによる物理的な破壊であってチップが触れることができない場所には有効でないことが確認できます。
